Actualité changement de caisse-maladie
La Fédération suisse des patients propose cette année trois plages horaires pour des conseils individuels sur le changement de caisse-maladie et d’assurance-maladie. Ces rencontres auront lieu à Fribourg les 8 et 11 novembre 2023. Vous trouverez plus d’informations à ce sujet sur notre page d’actualité.
Changer d’assurance-maladie – à quoi faut-il faire attention ?
La Fédération des patients recommande aux assurés de choisir chaque année l’assurance-maladie la plus avantageuse pour eux. Il y a un véritable intérêt financier pour les assurés à choisir chaque année la caisse la plus avantageuse, même si ce système a une dimension absurde : les coûts globaux dus aux changements de caisses s’élèvent à plusieurs centaines de millions chaque année.
Voici quelques aspects auxquels il faut faire attention en changeant de caisse :
– Libre choix de l’assurance
Chaque assuré est libre d’être assuré auprès de l’assureur de son choix, indépendamment de son âge et de son état de santé (d’ailleurs, il ne faut pas répondre à un questionnaire de santé pour s’affilier à une assurance-maladie obligatoire). Celui-ci n’a aucun droit de le refuser et doit lui accorder toutes les prestations prévues par la loi. Pour pouvoir changer, il faut toutefois avoir réglé toutes ses factures auprès de l’assureur actuel.
– Délai
La lettre de changement doit être arrivée chez le nouvel assureur le 30 novembre au plus tard. Il vaut mieux l’envoyer par courrier recommandé pour éviter des « pertes ». La Fédération des patients dispose de lettres-types.
– Choix de la franchise
La franchise est le montant que l’assuré doit payer de sa poche avant que l’assureur prenne en charge les factures suivantes. Le montant de la franchise dépend de l’état de santé de l’assuré : une personne âgée ou souffrant de maladies chroniques, ainsi que les enfants en bas âge choisissent avant tout des franchises basses ; une jeune personne en bonne santé peut prendre une franchise plus élevée pour économiser sur les primes. Attention toutefois, l’argent économisé doit être mis de côté pour pouvoir faire face à ses obligations financières en cas de problème de santé.
– Remboursement
La question du remboursement est très délicate et peut être une cause importante de soucis financiers. Les assureurs distinguent entre les remboursements en tiers-garant ou en tiers-payant :
- Tiers-payant : la facture va directement à votre assureur, qui la paie dans sa totalité et vous envoie une facture pour la participation aux frais (10%) ;
- Tiers-garant : vous payez directement la facture (au pharmacien par exemple) puis la transmettez à votre assureur, qui vous rembourse cette facture, moins la participation aux frais.
– Choix d’un modèle alternatif
Le choix d’un modèle alternatif permet d’économiser sur les primes. En contrepartie, des contraintes s’exercent sur les assurés. Attention aussi au fait que ces modèles prévoient généralement une restriction des médecins remboursés, parfois spécialistes compris. Il vaut donc mieux vérifier que ses médecins traitants y figurent avant de contracter une telle assurance. Les prestations prévues dans l’assurance obligatoire des soins sont identiques dans chaque caisse, même avec un système de médecine alternative.
– Modèle médecin de famille (MF)
L’assuré doit toujours s’adresser en premier à son médecin de famille pour tout problème de santé. Hormis dans les cas d’urgence, si le patient va directement chez un spécialiste ou chez un autre médecin, ces frais ne sont pas pris en charge par l’assurance.
La plupart des assurances limitent en outre le choix du médecin de famille. Si l’on veut pouvoir continuer à aller chez le même médecin de famille, il faut donc vérifier tout d’abord si celui-ci figure sur les listes de l’assurance.
En principe, pas besoin de consulter le médecin de famille (mais il faut toujours bien vérifier les conditions) :
- en cas d’urgence
- pour les examens gynécologiques
- pour les examens chez l’ophtalmologue
– Modèle télé-médecine (TelMed)
Ici aussi, le modèle permet d’économiser sur les primes. La contrainte est la suivante : avant toute consultation – même chez le médecin de famille –, l’assuré doit appeler une centrale téléphonique pour un conseil à distance. Sur cette base-là, l’assureur décide si l’assuré peut bénéficier de la consultation demandée.
– Modèle pharmacie (PharMed)
Un autre modèle qui permet d’économiser sur les primes en contraignant l’assuré à discuter de son problème médical avec son pharmacien d’abord.
Attention, ce modèle est assez peu développé en Suisse romande et le nombre de pharmacies qui y participent est limité. Il faut donc bien vérifier que sa pharmacie habituelle – ou du moins une pharmacie dans les environs – est reconnu.
– MPR = Médecin de premier recours
L’assuré choisit un médecin de premier recours et s’engage à le consulter en premier.
– HMO = Modèle réseau de soins
Réseau composé de médecins dans un cabinet de groupe.
– Réseau Delta = Modèle réseau de soins
Groupement de médecins de premier recours
– Care med = Médecin de famille
– MyDoc = Médecin de famille
– WINDoc = Médecin de famille
– WIN WIN= Télémédecine
– PROFIT = Médecin de famille
– OPTIMED = HMO
– BASIC Plus = HMO
– MINICA Optima= Médecin de famille
– BENEFIT = Médecin de famille
– PREMED = Télémédecine
– CASAMED = Télémédecine
– NETMED = Médecin de famille
– MANAGED Care = Médecin de famille
– Traitement en cours
Le nouvel assureur peut contester la pertinence d’un traitement que vous suivez, malgré le fait que ce traitement a été approuvé par votre assureur actuel. Avant de changer, il faut donc vous assurer que le nouvel assureur prendra en charge le traitement que vous suivez. La Fédération des patients peut vous soutenir pour faire cette demande. Dans tous les cas, l’assureur n’a pas le droit de vous refuser parce que vous suivez un traitement particulier.
– Comparateurs et courtiers
La Fédération des patients déconseille vivement d’accepter les conseils d’un courtier. La plupart du temps, l’assuré se retrouve ensuite avec des assurances dont il ne voulait pas, auprès d’une assurance qui n’est pas forcément la plus avantageuse.
En ce qui concerne les comparateurs, la Fédération des patients recommande d’utiliser uniquement priminfo.ch, le site de la Confédération, qui est le seul site complètement indépendant à ce jour.