Fédération Suisse des Patients
Service aux patients de Suisse occidentale
Questions fréquentes (FAQ)
Page d'accueil
Notre mission
Prestations
Actualité et médias
Devenez membre
Réponses à vos questions
Bulletins FSP
Contact
Liens

Foire Aux Questions (FAQ)
QUESTIONS FREQUENTES


A propos des augmentations primes et des changements de caisse ?

Le délai pour changer de caisse-maladie dans l’assurance-maladie obligatoire et pour économiser ainsi des montants parfois importants court jusqu’à la fin novembre. Dans cette perspective, les personnes intéressées trouveront ci-dessous des réponses à certaines questions fréquemment posées aux services de patients.

Délais pour le changement de l'assurance de base (Lamal): votre assureur doit recevoir votre courrier, si possible inscrit, au plus tard le 30 novembre (= date de réception)

Attention aux délais : si vous souhaitez baisser votre franchise actuelle sans changer d’assureur, votre demande doit parvenir à votre assureur au plus tard le  30 novembre ; pour annoncer une augmentation de votre franchise, le délai pour la réception de votre courrier par l’assureur est le vendredi 31 décembre. Vu les engorgements possibles à la poste en fin d’année, il est toutefois recommandé de ne pas s’y prendre à la dernière minute !


Se renseigner :

Avant d’entreprendre un changement de caisse, renseignez-vous sur les primes les plus avantageuses et par conséquent sur l’économie réalisable par rapport à la situation actuelle, mais aussi sur la qualité du service. Plusieurs sites Internet offrent un grand choix d’informations (p. ex.,
www.bonasavoir.ch (bon comparateur de franchise), le site de l’administration fédérale (http://www.bag.admin.ch/index.html?lang=fr cliquer sur « primes ») www.comparis.ch; seul le dernier de ces sites donne un aperçu général sur la qualité du service – mais évitez de cliquer sur les demandes d’offre, qui déclenchent pour chaque clic un montant pouvant atteindre 50 francs que l’assureur concerné verse à l’entreprise Comparis). Pour les personnes qui n’ont pas accès à Internet ou qui souhaitent un conseil personnel, les associations de patients disposent de permanences téléphoniques (v. ci-dessous).

Chaque caisse-maladie est obligée par la loi de vous accepter pour l‘assurance de base indépendamment de votre âge, de votre sexe et de votre état de santé. Chaque caisse offre les mêmes prestations qui sont définies dans la loi sur l’assurance-maladie. Vous pouvez changer de caisse même si vous êtes actuellement en traitement chez un médecin, et, toujours en ce qui concerne l’assurance de base, vous ne devez pas remplir de questionnaires sur votre état de santé. En ce qui concerne le meilleur choix pour la franchise, reportez-vous à l’un des sites mentionnés ou au site www.federationdespatients.ch, sous « vos questions ».

Comment choisir la franchise ?
Une franchise plus élevée permet de réduire de manière parfois importante le montant des primes. Le choix de la franchise la plus avantageuse est évidemment lié à votre état de santé – de sorte qu’il y a toujours un risque difficile à évaluer. De manière générale, la franchise minimale (300 francs pour les adultes, zéro pour les enfants) est recommandée pour les personnes qui ont des coûts de santé élevés, qui souffrent d’affections chroniques ainsi que pour les enfants en bas âge, alors que les assurés en bonne santé obtiennent généralement les résultats les plus avantageux en choisissant la franchise la plus élevée. Le site indépendant porté notamment par la Fédération romande des consommateurs www.frc.ch permet une approximation individuelle pour le choix de la meilleure franchise. Le service aux patients de Suisse occidentale (v. ci-dessous) se tient à disposition des personnes qui le souhaitent pour leur faciliter cette démarche.

 

Attention : Si vous disposez d’un revenu bas ou moyen et que vous optez pour une franchise élevée, ne dépensez pas l’argent économisé sur les primes, mais gardez-le à disposition au cas où vous deviez faire face à un problème grave de santé !

Tous les assurés peuvent-ils choisir librement leur assureur ? Il faut distinguer entre l’assurance obligatoire de soins et les assurances complémentaires. Pour la première, toute personne a le droit de choisir librement sa caisse-maladie, indépendamment de son âge et de son état de santé – sauf si elle n’a pas réglé l’ensemble de ses obligations face à sa caisse-maladie actuelle. Ce libre choix vaut également pour les modèles d’assurance particuliers (médecin de famille, HMO, médecin téléphonique, etc.), qui sont accessibles à tous les assurés quel que soit leur âge. Il n’est pas nécessaire de demander une offre préalable à la nouvelle caisse - un courrier au nouvel assureur suffit. Ce courrier devra si possible être envoyé en « recommandé » (pour éviter les lettres qui « se perdent »…), comprendre vos coordonnées, la date du changement d’assureur (en principe le 1er janvier 2011), la franchise souhaitée ainsi que la demande de communiquer le changement à votre assureur actuel ; il devra impérativement parvenir à votre nouvel assureur au plus tard le mardi 30 novembre. Les organisations de patients tiennent des lettres-types à disposition des personnes intéressées.

Peut-on changer d’assureur uniquement pour l’assurance de base, en conservant ses assurances complémentaires ? La loi permet d’être assuré auprès de deux assureurs distincts pour l’assurance de base et les assurances complémentaires – cela advient par exemple lorsque l’on change de caisse pour l’assurance de base alors que les délais pour le changement de l’assurance complémentaire sont échus ou encore, pour des personnes malades ou âgées de plus de 45 à 50 ans, lorsque la nouvelle caisse pour l’assurance de base ne veut pas reprendre les assurances complémentaires. Cette répartition de l’assurance sur deux caisses n’implique pas de coût supplémentaire notable, mais les procédures peuvent être plus compliquées lorsqu’il s’agit d’obtenir le remboursement d’une prestation. Si vous craigniez de telles complications et que votre caisse actuelle fait partie d’un groupe de caisses-maladie, vous pouvez aussi choisir la caisse la plus avantageuse du groupe d’assurance (v. la dernière édition de l’Objectif pour savoir quels assureurs font partie de quel groupe) pour l’assurance de base, ce qui peut permettre des économies importantes dans certains cas sans pour autant vous exposer aux complications mentionnées pour le remboursement des prestations médicales.

Ma fille aura 25 ans au début du mois de février 2011. Peut-elle encore bénéficier du tarif « jeunes jusqu’à 25 ans » ou dois-je déjà chercher l’assureur le moins cher dans la catégorie « adultes » ?

Les tarifs « jeunes adultes», que certains assureurs ne pratiquent plus, sont valables pour les jeunes de 18 à 24 ans révolus (c.a.d. jusqu’au 25e anniversaire), mais restent ensuite applicables pour le reste de l’année en cours. Vous pouvez donc encore assurer votre fille au tarif « jeunes adultes » pour toute l’année 2011.

Une caisse aux primes particulièrement avantageuses peut-être augmenter ses primes en cours d’année en 2011 et que puis-je faire cas échéant ?

Légalement, un assureur peut, avec l’assentiment de l’Office fédéral de la santé, augmenter ses primes en cours d’année si sa situation financière l’exige. Pour 2011, cela devrait rester exceptionnel mais ne peut être entièrement exclu.

En ce qui concerne vos possibilités en cas d’augmentation de votre prime d’assurance maladie obligatoire en cours d’année, le mécanisme est le suivant : votre assureur doit vous annoncer une telle augmentation au plus tard deux mois avant l’entrée en vigueur de l’augmentation (p. ex. au plus tard le 28 février pour une augmentation au 1er mai) et vous avez alors un mois pour faire parvenir votre lettre de résiliation à votre assureur actuel et votre lettre d’affiliation à votre nouvel assureur (dans l’exemple cité, votre lettre devrait parvenir aux destinataires au plus tard le jeudi 31 mars, c.a.d. le dernier jour ouvrable du mois précédent l’augmentation). Cette possibilité de changement en cours d’année vaut également pour les assurés qui ont choisi une franchise à option (supérieure à 300 fr. pour les adultes), si ce n’est que la franchise doit être maintenue au même niveau auprès du nouvel assureur.


Peut-on changer d’assureur simultanément pour les assurances complémentaires et l’assurance de base ?

Généralement non, dans la mesure où la loi sur l’assurance privée, qui détermine les assurances complémentaires, ne prévoit pas de délais légaux pour la résiliation ; la plupart des contrats sont d’une durée annuelle et prévoient un délai de résiliation de trois mois pour la fin de l’année, soit au 30 septembre. Cette date étant antérieure à l’annonce de l’augmentation des primes pour l’assurance obligatoire, il n’est en principe pas possible de changer d’assureur simultanément pour les deux branches de l’assurance. Cela vaut d’autant plus pour les contrats d’assurances complémentaires qui courent sur plusieurs années ou qui prévoient des délais de résiliation de six mois. En cas d’augmentation de la prime, la plupart des contrats d’assurance complémentaire prévoient des délais de résiliation raccourcis (souvent 25 ou trente jours), mais ce n’est pas toujours le cas lorsque l’augmentation est due à un changement de groupe d’âge, et ce délai doit figurer dans les conditions générales d’assurance pour être applicable.


L’assureur peut-il résilier un contrat d’assurance complémentaire si je quitte cet assureur pour l’assurance obligatoire ?

La loi exclut formellement des résiliations pour cette raison. Un assureur a récemment été débouté après avoir résilié une assurance complémentaire au motif d’un changement d’assurance de base. L’assureur peut cependant résilier votre contrat sans raison à l’échéance de ce dernier, sauf si les conditions générales excluent ce droit (à vérifier impérativement avant de conclure une assurance complémentaire, si vous voulez éviter de voir votre contrat résilié au moment où vos risques de santé augmentent).

 

Assurances complémentaires :
Contrairement à l’assurance de base, il n’y a pas de règles uniformes pour les délais de résiliation, mais ils sont généralement plus longs, souvent au 30 juin ou au 30 septembre pour la fin de l’année. Dans la plupart des cas, il est donc trop tard pour procéder à des modifications dans l’assurance complémentaire. Il est cependant possible d’être assuré auprès de deux caisses différentes pour l’assurance de base et pour l’assurance complémentaire, sans coût supplémentaire. Si vous résiliez votre
assurance de base, votre caisse-maladie n’a pas le droit de résilier une assurance complémentaire. Elle peut tout au plus demander un (petit) supplément de frais, ce que seules quelques caisses pratiquent toutefois encore.

Si vous craignez les désagréments qui peuvent découler d’assurances complémentaires contractées auprès d’autres assureurs que celui de votre assurance de base, vous pouvez, dans certains cas, changer de caisse-maladie à l’intérieur d’un même groupe de caisses-maladie. Le potentiel d’économies est un peu moins grand, mais vous n’avez pas à traiter avec des caisses concurrentes en cas d’ennui de santé.
Les groupes de caisses-maladie sont les suivants (état au 1er janvier 2010):

Groupe mutuel : Avenir (reprend au 1.1.2011 la CMBB et KK St. Moritz) , Philos (reprend au 1.1.2011 la CM de la Confction publique, la CM EOS, la CM Panorama, Avantis assureur maladie et la CM de Troistorrents), Easy Sana (reprend au 1.1.2011 Hermes et la Caisse vaudoise), Mutuel Assurances (reprend au 1.1.2011 Natura et Universa)


Groupe CSS : CSS, Arcosana, Auxilia

Groupe Helsana : Avanex, Helsana, maxi.ch, Progrès (absorbe au 1.1.2011 Aerosana), Sansan

Sanitas : Familias Zürich, Sanitas Zürich (+ assurances complémentaires Wincare)

Sympany : Moove Sympany Bern, Vivao Sympany CH (absorbe au 1.1.2011 Vivao Sympany Bâle et Xundheit)

Visana : Visana, Vivacare, Sana24


Comment s’effectue la facturation si je suis assurée auprès de deux assureurs distincts pour l’assurance de base et les assurances complémentaires ?
Les factures sont envoyées par les patients (ou par les prestataires si l’on est en système de tiers-payant dans lequel les factures vont directement à l’assureur) aux deux assureurs, ce qui complique les démarches et peut parfois poser des problèmes de remboursement lorsque les deux assureurs se renvoient la balle en ce qui concerne la prise en charge de certaines prestations. Pour résoudre ce problème comme le précédent, deux initiatives déposées à la fin de la session d’automne et signées par des parlementaires de tous les grands partis suisses demandent un changement des pratiques. La première vise à interdire tout supplément administratif pour les personnes assurées auprès de deux caisses distinctes pour leur assurance de base et leurs assurances complémentaires. Quant à la seconde, elle vise à simplifier les démarches pour les assurés : elle demande en effet que les personnes assurées auprès de deux caisses distinctes pour leur assurance de base et leurs assurances complémentaires puissent adresser leur facture à leur assureur complémentaire uniquement, ce dernier étant alors chargé de récupérer le montant dû par l’assureur de base. Cette pratique est déjà en vigueur pour plusieurs catégories d’assurés de la caisse Visana et fonctionne à la satisfaction des assurés concernés.

Pour en savoir plus sur les complémentaires et les délais de résiliation: -->Téléchargez ce document <--


 

A propos des factures et des franchises ?

J’ai reçu de ma caisse-maladie un décompte, mais je n’ai jamais vu la facture de mon médecin. Comment faire pour l’obtenir ?

Depuis le 1er août 2007, les médecins qui ont convenu avec un assureur de facturer selon le système du « tiers payant » (l’assureur paie la facture et facture ensuite, cas échéant, à l’assuré la part que ce dernier doit assumer) doivent envoyer un double de leur facture à l’assuré. Votre médecin est manifestement dans ce cas ; s’il ne vous a pas envoyé de double, vous êtes en droit de le lui demander. Dans le système du « tiers garant » (l’assuré paie la facture et se fait rembourser ensuite par sa caisse-maladie), il va de soi que la facture est envoyée à l’assuré.

Pourquoi dois-je continuer à payer un part de mes factures médicales alors que, depuis le 1er janvier de l’année en cours, j’ai déjà payé de ma poche un montant équivalent à ma franchise ?

La loi sur l’assurance-maladie obligatoire prévoit principalement deux types de participation des patientes et des patients aux frais médicaux (sauf pour les coûts de maternité, exempts de participation): la franchise et la quote-part.

  1. La franchise peut être choisie par chaque assuré, dans son contrat d’assurance. L’ordonnance fédérale sur l’assurance-maladie prévoit actuellement, pour les adultes et les jeunes adultes, une franchise de base (franchise minimale) de 300 francs et des franchises à option de 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs, la prime mensuelle baissant en fonction de la franchise choisie; pour les enfants, il n’y a pas de franchise de base, mais la possibilité de choisir une franchise à option de 100, 200, 300, 400, 500 ou 600 francs. Chaque année, l’assuré paie de sa poche les premières factures relevant de l’assurance-maladie obligatoire à hauteur de la franchise obligatoire ou de la franchise à option qu’il a choisie.
  2. Sur les montants suivants, il paie la quote-part, qui correspond à 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (20 pour cent pour certains médicaments lorsque l’on renonce à utiliser un médicament générique plus avantageux). La quote-part ne peut toutefois pas dépasser 700 francs par année pour un adulte et 350 francs pour un enfant. Enfin, si plus de deux enfants de la même famille sont assurés auprès de la même caisse-maladie, leur participation aux frais ne doit pas excéder celle d’une personne adulte (franchise + quote-part).
Exemple : si vous avez choisi une francise à option de 1000 francs, vous paierez de votre poche les 1000 premiers francs de factures de l’année en cours. Sur les 7000 francs suivants, vous devrez prendre en charge 10 pour cent des montants facturés, soit un total de 700 francs. A partir du 8001e franc de factures, votre assureur prend en charge la totalité des factures résultant de prestations couvertes par l’assurance-maladie obligatoire.
Par ailleurs, outre la franchise et la quote-part, l’assuré qui ne vit pas en famille doit prendre à sa charge une contribution aux frais de séjour hospitalier qui se monte à 10 francs par jour.


J’ai déjà payé 700 francs de quote-part annuelle sur mes factures cette année et ma caisse continue à me faire payer 10 pour cent de mes factures. La loi dit pourtant clairement que le montant total de la quote-part ne peut pas dépasser 700 francs par année. Comment puis-je me défendre ?
En l’occurrence, pas du tout : la loi ne fixe en effet pas de montant maximal pour la quote-part, mais délègue cette compétence au Conseil fédéral, qui a certes introduit le montant de 700 francs par année dans l’ordonnance fédérale sur l’assurance-maladie, mais qui a aussi inscrit, à l’art. 105 de cette ordonnance, des règles sur les participations augmentées, réduites ou supprimées. L’alinéa 1bis de cette ordonnance permet au Département fédéral de l’intérieur d’établir une liste de médicaments pour lesquels il fixe une quote-part supérieure. A l’heure actuelle, celle-ci est de 20 pour cent du prix du médicament pour toute une série de médicaments pour lesquels il existe un générique meilleur marché et remboursé par les caisses, sauf si le médecin indique des raisons médicales qui empêchent le traitement avec un générique (la quote-part reste alors à 10 pour cent). La liste complète des médicaments concernés est publiée sur le site de l’Office fédéral de la santé (www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=fr, puis cliquer « fichier avec les articles de la LS »). Comme votre médecin vous a prescrit des médicaments de cette liste sans indication médicale, vous avez payé une quote-part de 20 pour cent sur les montants correspondants. Or, selon l’alinéa 2 de l’ordonnance précitée, seule la moitié de ces quote-parts de 20 pour cent est prise en compte pour l’atteinte du montant maximal de 700 francs par année. Exemple : pour un médicament qui a coûté 260 francs, votre quote-part sera de 52 francs (20%) mais votre assureur n’en comptera que 26 francs (10%) pour l’atteinte du montant de 700 francs. Votre quote-part maximale annuelle pourra donc atteindre 726 francs.


 




Assurances
Prestations de santé
A propos du système de santé...
Ethique et droits du patient
Page d'accueilNotre missionPrestationsActualité et médiasDevenez membreRéponses à vos questionsBulletins FSPContactLiens